공제급여 신청서

경희대학교 학생의료공제회가 본인의 개인정보를 수집∙이용, 제공하고자 하는 경우에는 “개인정보보호법” 제15조, 제17조, 제22조, 제23조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 학생의료공제회가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집∙이용, 제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 수집∙이용에 관한 동의

1. 수집∙이용 항목 : 학과, 성명, 대학, 학과, 연락처, 계좌번호, 진료비 계산서 영수증, 진료비 납입 확인서, 진료비 상세 내역서 등

2. 수집∙이용 목적 : 개인식별, 공제급여 지급, 지급대상 및 공제급여 심사, 지급관련 분쟁대응 및 증빙서류 보존

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 공제급여 신청 접수 후 5년

위와 같이 본인의 개인정보를 수집∙이용하는 것에 동의합니다.       □동의함   □동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

1. 제공 기관 : 우리은행

2. 제공 항목 및 목적 : 공제급여 이체를 위한 성명, 계좌번호, 공제급여 지급액

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공받는 기관 내부 규정에 따름

위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.       □동의함   □동의하지 않음

3. 민감정보 처리에 관한 동의사항

1. 처리 항목 : 진료비∙계산서 영수증, 진료비 납입 확인서, 진료비 상세 내역서

2. 처리 목적 : 진료비 공제신청 접수 및 공제급여 지급, 지급대상 및 공제급여 심사, 지급관련 분쟁대응 및 증빙서류 보존

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 공제급여 신청 접수 후 5년

위와 같이 본인의 민감정보를 처리하는 것에 동의합니다.       □동의함   □동의하지 않음

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단과대학(원)

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제출서류

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외래진료비 계산서, 약제비 계산서 / 입(퇴)원비 계산서+진단서

경희대학교 학생의료공제회 귀하

(우편번호 02447)서울시 동대문구 경희대로 26, 경희대학교 청운관 1층 학생의료공제회 / 전화 : 02-961-0055