2019년 대학생협 콩세알 2차 꾸러미 신청서
신 청 인	성 명						학부/전공
	대 학 명						학 번
	연락처	전화번호					조합원 여부			조합원		비조합원
										□		□
		전자메일					학자금 대출액
	꾸러미 타입 선택		“간단하게”		□ 1회용 즉석밥(햇반)
			“든든하게”		□ 주곡( 쌀 1kg단위)
	꾸러미 수령 주소
	한달 생활 구성비 (100%)		식비	주거비 공과금		교통비 통신비		사교육비	문화생활		학자금 상환		기타
○ 간단한 자기소개와 꾸러미가 대학생활에 어떤 도움이 될지 기술하여 주세요
위 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다. 2019년 3월 일 성 명 : (서명 또는 인) 한국대학생활협동조합연합회 귀중

꾸러미 구성품(예시)
“간단하게”			“든든하게”
이미지	품목명	수량	이미지	품목명	수량
	오뚜기밥 200g	4		바른선 쌀 1kg	2
공통 품목
이미지	품목명	수량	이미지	품목명	수량
	바른선 네이처 한그룻 1kg (검은콩 8곡, 선식)	1		3분 쇠고기 카레 (200g)	2
	바른선 목초란으로 구운 계란(40g*4입)	1		3분 쇠고기 짜장 (200g)	2
	풀무원 생가득 황태미역국 (40g*5입)	1		풀무원 주먹밥대장 야채 (30g)	1
	풀무원 중화풍짬뽕국 (40g*5입)	1		우리아이 국물이 진한 횡성한우곰탕 (350ml)	1
	풀무원 뮤즐리 오리지널 시리얼 430g	1		풀무원 도시락김 (5g*10매*3봉)	1
	뼈로가는 칼슘두유365 (190ml)	4		건강한 돌자반 70g	1
	마시는 샐러드 그린 100ml	3		샘표 우리엄마 쇠고기장조림 110g	1

※ 꾸러미 대상자 의견수렴 및 설문을 통해 구성품은 회차별로 변경 예정

※ 또한 공급 상황에 따라 안내 없이 구성품이 변경될 수 있음

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국대학생활협연합회에서는 대학생협 나눔 사업 콩세알 꾸러미 대상자 선정을 위해 아래와 같이 개인정보를   수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내용

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 대학명, 학부/전공, 학번 연락처, 주소, 조합원 확인서, 재학증명서	콩세알 꾸러미 대상 선정을 위한 자격 확인 및 심사	6개월

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 콩세알 꾸러미 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                   동의함 □     동의하지 않음 □

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집 목적	보유기간
대출증명서	콩세알 꾸러미 대상 선정을 위한 자격 확인 및 심사	6개월

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 콩세알 꾸러미 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?                        동의함 □     동의하지 않음 □

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
연합회 회원조합 및 소속학교	심사절차 진행	성명, 대학명, 학부/전공, 학번, 연락처, 주소, 조합원확인서, 재학증명서, 대출증명서	6개월

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 콩세알 꾸러미 대상자 선정심사를 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?              동의함 □     동의하지 않음 □

2019년    3월     일

성 명 :                 (서명 또는 인)

한국대학생활협동조합연합회 귀중